如何对医疗过程中医患双方的行为实施有效监控,是个世界性的难题。
阳煤集团医保机构经过广东深圳专业医疗产品仪器工业产品设计基于用户体验的家用医疗产品设计多年的实践与探索,逐步发现了问题症结所在。
针对存在的问题,重新设计管理系统,有效的规范了医疗行为,提高了医疗保险资金的运行效率,保障了职工基本医疗。

　　【关键词】医疗过程;计算机系统;监督控制
　　
　　1.实施医保管理系统改造的原因分析
　　
　　1.1 对参保职工,特别是离休干部的约束机制不健全。
参保职工看病、开药,无论花多少钱,自己只花一小部分钱,而离休干部根本不花钱,只要一刷卡,就可以进行检查、治疗、开药,不需要办理任何审核报销手续,违规成本很小,机乎为零。
这样一方面一人参保,全家受益,小病大养,空挂床住院,医生给患者开大处方、人情方等等,另一方面将磁卡借给亲戚朋友,导致冒名开药、冒名检查、冒名住院,造成医疗统筹金的大量流失和浪费。

　　1.2 对医疗服务的提供者――医院约束和管理力度不够。
为了避免医疗费的超支,国内很多医保机构对医院实行总量控制,定额支付制度,限制医药费用总额,但对医药费用的结构,医药费用发生的效率以及所产生的效益,考核管理不足,导致医院更愿意将医药费用用在成本低,而利润高的治疗、检查项目上,有意将成本高的药费所占的份额,尽可能压低,造成职工诊疗用药单一,药品短缺,职工基本用药的保证受到影响。

　　1.3 完全依靠患者自己去监督医疗行为和收费,不可能也不现实。
一方面由于医患双方的信息不对称,即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,在求医的过程中,患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。
另一方面患者在接受治疗时不能讨价还价,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样,对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态,很难控制医疗服务的种类与数量。

　　1.4 对医院的医疗收费缺乏监督。
虽然各地都出台了医疗收费标准,国家有药品最高限价,但是除了物价局和药品监督局每年一次的象征性检查外,其它时间就没有了监督。
导致医院在利益驱动下,擅自提高标准,巧立名目乱收费、随意收费,药品销售乱加价等。

　　
　　2.根据医保管理的需要,针对存在的问题,对管理系统进行重新设计,对管理流程进行再造
　　
　　2.1 管理构想。

　　2.1.1 对医院:通过系统限定和监督约束使其按规定的医疗项目、标准、质量计费,全程监控和考核医疗行为。

　　2.1.2 对参保职工:除个人帐户外全额交费,按规定审核后,实行定期流程化按规定报销,以此强化职工的监督意识和效力。

　　2.2 管理系统设计。

　　2.2.1 设计思路。

　　2.2.1.1 联网集中控制定点医院。
医保中心计算机系统对8所定点医院的门诊挂号、门诊收费、门诊药房、住院收费、护理工作站、住院药房实行联网集中控制。

　　2.2.1.2 基本医疗诊疗项目和用药的范围及价格由医保中心设定。
医保中心依据国家、省基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,确定基本医疗诊疗项目范围和用药范围,诊疗价格依据山西省医疗服务收费标准确定,药品价格以当地招标价为基础,顺加规定流通差价率确定为最高限价。

　　2.2.1.3 系统量化限定诊疗和药品数量和时间间隔。
按照国家的有关诊疗手册和用药手册,计算机系统对化验、检查、治疗进行合理的量化限定,对每种药品的每次处方量和处方间隔天数进行限定。

　　2.2.2 就医过程设计。

　　2.2.2.1 门诊就医过程设计:凭医疗磁卡刷卡挂号,确定就诊科室,挂号三日内有效;到就诊科室诊疗(开处方、检查单、治疗单);收费处输入挂号单号,录入项目、药品名称、数量(系统按设定的最大限量和间隔时间进行量化限制),系统划价、收费,打印医药费发票;取药、检查、治疗;定期到医保办事处报销:刷卡,由系统调入门诊医药费明细,核对门诊病历、发票,进行合理性审核,按规定报销,打印报销单;用个人存折到指定银行支取报销金。

　　2.2.2.2 住院就医过程设计:住院处凭医疗磁卡刷卡登记住院;住院科室办理入科、按床、选管床医生;住院科室录入长期和临时医嘱,对诊疗直接计费;住院药房按医嘱摆药和发药,系广东深圳专业医用仪器器材工业产品设计研发动态统自动计费;对床费、护理费等固定收费,系统每日自动计费;科室下出院医嘱,护士将病历送医保办事处;医保办事处调入病人费用明细,以病历逐项核对费用;住院处办理出院,打印医药费发票;医保办事处定期报销,打印报销单;病人用个人存折到指定银行支取报销金。

　　2.3 与严格的管理和考核相结合。

　　2.3.1 过程限定。
参保职工就医,医院只是按系统确认的诊疗项目和药品,输入诊疗和药品数量(不能超过限量),由系统自动划价计费,在限定时间内,对重复诊疗项目和开药,系统不予计费。

　　2.3.2 过程监控。
医保中心下设办事处对每天、每个就医职工的门诊病历是否记录、处方是否合格、用药检查治疗是否合理,职工对医院的服务是否满意,对医院所收的每笔费用是否合理,办事处的业务人员都要在就医的过程中、报销时、出院时通过电脑进行审查广东深圳专业医疗电子产品外形工业产品设计产品长廊核定,并进行记录。

　　2.3.3 考核奖罚。
每个月将日常检查记录内容和系统统计内容,整理为四大广东深圳专业医疗产品设备外观工业产品设计浅析产品设计对生活方式的引导类12项考核指标,考核结果与支付医院的医疗统筹资金挂钩,按规定对医院进行奖罚。

　　2.4 运行成效分析。

　　2.4.1 职工的就医行为受到了约束。
职工开药要受到量化限制,计算机系统对所有药品的最大处方量自动设广东深圳专业彩色多普勒血流显像仪产品设计公司浅析房屋建筑结构设计限(急性病用药3日量,慢性病用药7日量),而且系统自动计算用药天数并做记录,在系统记录时间内,不得重复开药。

　　2.4.2 对医院的管理和约束广东深圳专业医用器材产品工业产品设计浅谈工业设计中的方式设计力度明显加大。
医保中心办事处对每天、每个就医职工的门诊病历是否记录、处方是否合格、用药检查治疗是否合理,职工对医院的服务是否满意,对医院所收的每笔费用是否合理,办事处的业务人员都要在就医的过程中、报销时、出院时进行审查,并进行记录,每个月汇总统计为考核结果,形成了连续的、无缝隙的检查考核体系。

　　2.4.3 医疗收费得到了规范。
系统开始运行后,医院以前巧立名目设置的项目、乱收费项目被自动取消,所有诊疗项目和价格由系统按照山西省医疗收费标准自动锁定,医院的医务人员只能按诊疗项目次数收费,而且其广东深圳专业医疗器械研发工业产品设计化工设备设计中的防腐蚀问题诊疗的合理性,办事处在门诊和住院审核时,还要进行检查,这样医疗收费较以前明显规范。

　　(作者单位:山西省阳煤集团医疗保险中心 045000)