摘 要 利用2013年第五次国家卫生服务调查数据比较了城镇职工医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗三大基本医疗保险制度的差异，并运用两部分模型和分位数回归模型进行了定量研究，结果发现三种基本医疗保险制度对医疗服务需求的影响不同，城镇职工医保显著增加居民医疗支出； 新型农村合作医疗虽提高了患病就诊率，而医疗支出却有一定程度下降；城镇居民医保对医疗服务需求无显著影响。
基于上述结论，为建立公平高效的医疗保险制度，应注重城乡衔接与整合，避免城乡二元分割带来的不公与低效，建立一套城乡统筹的居民医疗保险制度。

　　关键词 基本医疗保险；医疗服务需求；两部分模型；分位数回归
　　[中图分类号]F840.613 [文献标识码] A [文章编号]1673-0461（2016）03-0085-08
　　一、引 言
　　近年来，医疗作为与居民息息相关的服务行业而被广泛关注和研究，其中医疗保险制度在医疗服务体系中既是基础也是主体。
在人人享有基本医疗卫生服务的目标下，以城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗为主体的全民医保体系基本形成。
截至2013年，我国居民参保人口达13亿以上，参保覆盖率超过97%。
[1]但是随着我国现广东深圳专业洫青激光治疗仪产品设计公司浅谈建筑结构设计行医疗保险制度实施的进一步深化，由于制度本身的设计缺陷，包括医保缴费标准、待遇水平、保障范围、报销比例等不同而导致的问题也逐渐暴露，多元化并行的医疗保险制度存在公平与效率的失衡，所以更应该明确区别三大医疗保险制度对居民医疗消费需求及健康水平的差异影响，以不断优化医疗保险制度，从公平和效率上改进和提升我国医疗卫生服务体系。

　　国外学者对医疗服务需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力资本模型，[2]该模型从理论上解释了年龄、性别、收入水平、受教育程度等变量与医疗卫生服务需求之间的关系，而医疗保险介入后会对该种需求产生影响，因为医疗保险在降低医疗服务实际价格的同时还可以减少由未来疾病发生而产生的医疗费用支出不确定性。
1974年由美国联邦政府进行的兰德健康保险实验，是研究医疗保险及其构成要素对医疗费用支出影响的代表性案例，[3]该实验表明医疗保险与医疗服务需求之间具有显著的相关关系，其原因是医疗保险可以降低医疗服务的实际价格，使得更多人有能力支付得起医疗需求，同时实验研究结果还指出，个人成本分摊直接影响了医疗服务需求的选择，其为美国与其他国家政府制定需求方成本负担的政策提供了强大的实证基础。
Barker（2001）比较了没有医疗保险与拥有医疗保险的不同人群，发现没有医疗保险的患者倾向于采用价格低廉的治疗方案，从而得出结论：医疗保险是居民医疗服务选择情况不同的重要原因。
Wagstaff等（2009）对CHNS数据进行研究发现居民参加新型农村合作医疗保险后不仅没有减少住院医疗支出，反而提高了门诊医疗服务的支出。
[4]
　　目前国内关于基本医疗保险对医疗服务需求影响的研究多数集中于实证方面，结果证实，影响医疗卫生服务需求的因素包括个体的异质性因素，比如性别、年龄、健康水平、收入水平和受教育程度等等。
Lei和Lin（2009）采用CHNS调查数据对新农合医疗保险用户进行研究，发现新农合并没有减少居民医疗支出，原因是新农合并没有增加对正规医疗服务的利用，而是减少了传统民间医疗机构就诊次数，增加了预防性保健服务的使用。
[5]刘国恩等（2011）基于CLHLS调查数据，分析证明了医疗保险提高了老年居民就诊率和医疗支出，其中城镇职工医疗保险比其他形式医疗保险发挥的作用更明显。
[6]Liu et al（2012）对2006～2009年间的CHNS数据广东深圳专业医疗设备工业产品设计我国医疗器械市场及监管分析进行了实证分析，发现医疗保险虽然能够增加医疗服务的消费，但并没有降低居民对大病医疗的支出。
[7]
　　综合上述研究，目前大多数学者都是基于单独一种保险形式，研究医疗保险制度对医疗消费的影响，而缺乏多种基本医疗保险之间的横向比较。
并且既往研究中往往只关注各种因素对医疗均值的影响，却忽视了医疗消费支出的非正态分布性，因为医疗支出往往具有右偏性分布的特征。
因此，本文旨在运用2013年国家卫生服务调查数据，在非正态分布的前提下实证分析三大基本医疗保险对居民医疗服务需求的影响及差异，为促进基本医疗卫生服务均等化，实现公平高效的基本医疗服务体系提供参考。

　　二、计量模型选择
　　（一）当前实证研究面临的主要限制
　　基于医疗卫生服务的自身特点，如出于医疗服务价格或者医疗服务的可及性考虑，居民患病后可能放弃就诊，就医行为与医疗支出行为中存在大量医疗支出为零的现象，实证研究医疗保险对居民医疗服务消费的影响面临若干方法可行性的限制，主要表现为受限因变量、样本选择偏差和变量内生性问题3个方面。

　　1. 受限因变量
　　根据居民医疗服务利用特点，当居民患病后会面临很多选择，如是否治疗？去哪里治疗？以及该治疗行为决策下的医疗费用支出问题。
概括其特征为：多数参保居民没有患病，或患病后未选择就诊，医疗服务使用量及医疗支出均为零截断的；选择就诊的患者中，多数对于医疗服务的利用量并不高，仅集中在少数密集使用者中，属于分配极端值，统计学上称该医疗费用支出为高度累计分布，而非正态分布；患病后首先选择是否治疗，而后决策治疗方式，如自我治疗、门诊治疗或住院治疗，同时还要选择在社区门诊、县级还是市级医院进行治疗，上述一系列决策行为作为被解释变量是多项选择的离散数据而非连续变量，因此经典的OLS估计模型并不适用。

　　2.样本选择偏差
　　如果采用抽样调查数据，当所选样本无医疗服务利用或医疗支出为零时，原因可能是医疗服务价格高或卫生服务可及性差等因素，导致本该就医而未就诊，而上述因素在调查数据中无法观察到，真实的医疗支出不能被估测。
若对选择医疗服务的个体直接采用OLS模型估计，则忽略了无法观测到的混杂因素对医疗服务利用的影响，即样本选择偏差问题。
　　3.变量内生性
　　由于不同医疗保险在保障范围、起付线、共付比例、封顶线等设计上存在差异，因此自我评价健康水平越差的个体更倾向参加医疗保险，同时保障范围广、报销比例高的保险类型所产生的医疗服务需求量更高。
因此估计不同类型医疗保险对医疗服务利用的影响时，会面临医保的内生性问题。

　　（二）可供选择的模型
　　在国际卫生经济学研究领域，解决上述问题常用的方法包括：Heckman样本选择模型、两部分模型或工具变量模型。
以下对既往类似研究所采用的计量经济学模型进行分析评价，并阐述本文最终所选用的计量研究方法。

　　1.关于患病后是否选择治疗决策的评估
　　不同类型的医疗保险居民患病后，部分选择治疗，部分放弃，被解释变量为0～1分布，1表示治疗，0表示放弃治疗，计量经济学方法中通常采用累积分布函数来估计此类问题，根据被解释变量的分布差异，常用的二元选择模型包括Probit模型（标准正态分布）、Logit模型（逻辑分布）。

　　I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
　　I■=■
　　式（1）中I■为被解释变量是否治疗，取值0表示放弃治疗，取值1表示选择治疗；解释变量X■为不同医疗保险类型及相关特征因素。

　　2. 关于治疗方式选择决策的评估
　　患者选择治疗后，接下来面临的决策为治疗方式的选择，或是自我治疗，或是门诊，或是住院，或者上述兼有。
此处被解释变量即个体治疗方式的选择是多元的，以往个体治疗方式选择的研究文献，多数选用多元Logit模型。
个体i有j（j=1，2，...，k）种选择，选择j的概率为P■：
　　P（I■■）=P■
　　I■=■
　　多项Logit模型为：
　　logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）
　　则，个体i选择j的概率为：
　　P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）
　　该方程是一个多项对数单位模型，表示第i个个体进行第j种选择的概率大小。
虽广东深圳专业电磁式体外冲击波碎石机产品设计公司产品设计专业应用型人才培养探索然多元Logit模型原理简单，但其解释力强，目前已经发展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多项Logit模型、随机参数Logit模型等，并广泛应用在实证分析中。

　　3.关于医疗服务利用决策的评估
　　类似于上述医疗服务需求特点，医疗服务利用即医疗支出决策同样分为两个部分，首先决定是否发生医疗支出，而后确定医疗支出多少。
但是在某些情况下，比如医疗保险报销比例不同，也可导致医疗支出为零，并非全部是自我选择的结果，该种情况下，是否发生医疗支出是相对独立的，这不符合Heckman选择模型。
两部分模型法最早用于处理医疗支出的问题是兰德保险公司分析医疗保险对个体医疗服务利用的影响，这种方法很好地规避了调查数据中医疗支出的真实值与报告值的差异。

　　（1）Heckman样本选择模型。
根据Heckman样本选择模型，将个体医疗支出分为两个过程，首先是否发生医疗支出，其次决定医疗支出为多少。

　　第一阶段为选择方程：
　　I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
　　I■=■
　　该方程中被解释变量为是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解释变量为不同医疗保险类型及其他可能影响医疗支出的人口、社会经济特征等相关因素。
与该模型相对应的概率模型，可以用Probit/Logit模型计算出第i个个体的逆米尔斯比率：？姿■=-？准（？准■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），该值代表个体发生医疗支出概率大小，并作为第二阶段支出方程的解释变量之一。

　　第二阶段为支出结果方程：
　　log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0广东深圳专业医用设备外形工业产品设计中国联通助力传统医疗向智慧医疗转型，？滓■■），
　　Cov（？着i，？滋■）=0（6）
　　该方程中被解释变量为医疗支出Y■的对数，解释变量为不同医疗保险类型、逆米尔斯比率及其他可能影响医疗支出的人口、社会经济特征等相关因素。
Heckman样本选择模型在实证分析中存在较多限制条件，比如：必须要求医疗支出决策方程的随机误差项及两个方程的残差项均符合正态分布，这些假设在样本量较少情况下限制了其使用。

　　（2）两部分模型。
两部分模型与Heckman模型相似，也将个体医疗支出分为两个过程：首先是否发生医疗支出，即医疗支出决策；其次决定医疗支出多少，即医疗支出结果。

　　第一阶段为医疗支出决策方程：
　　I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）
　　该方程中被解释变量为是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解释变量为不同医疗保险类型及其他可能影响医疗支出的人口、社会经济特征等相关因素。
与该模型相对应的概率模型，可以用Probit/Logit模型估计。

　　第二阶段为医疗支出结果方程：
　　log（Y■|I■=1）=β■X■+？着■， ？着■～N（0，？滓■■） （8）
　　与Heckman模型比较，不同的是两部分模型没有采用自选择的思想，放松了误差项的正态分布假设，与实际情况更相吻合，认为医疗服务利用中决策方程和结果方程是两个相对独立的决策，即在发生医疗支出前提下的支出结果OLS回归方程，避免了零医疗支出带来的偏差；同时第二阶段方程中没有涉及逆米尔斯这一因素，规避了因与其他解释变量可能存在线性相关而导致变量的估计结果不显著。
最终结果认为解释变量对医疗服务利用的影响是两个回归方程的边际效应之和。

　　除此之外，只关注各因素对医疗支出均值的影响存在局限性，有必要进一步探查各因素对医疗支出影响的差异性，常用的研究模型为分位数回归模型：
　　Q■（Y|X）=X'■β■+？着■， t∈（0，1）（9） 　　4.本文所选用的实证研究方法
　　综合上述实证研究方法的优劣势，结合本文研究的目的即分析不同基本医疗保险制度对居民医疗服务需求的影响差异，本文所采用的实证模型为：
　　（1）对居民患病后的就诊与否行为，使用多项选择Logit模型。

　　I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）
　　其中i表示第i个个体就诊的概率，Xi为影响第i个个体医疗就诊决策的特征变量。

　　（2） 就诊后对于医疗费用总支出的选择线性模型分析。

　　log（Y■|I■=1）=β■X■+？着■， ？着■～N（0，？滓■■） （11）
　　其中，X■表示影响第i个个体医疗费用支出的因素，Y■表示第i个个体的医疗支出。

　　（3）进一步利用分位数回归模型考察各因素对医疗支出的异质性，明确同一因素在不同医疗保险人群的影响差异。

　　Q■（Y|X）=X'■β■+？着■， t∈（0，1） （12）
　　对于不同的分位数t，系数■β■也不相同，分位数回归系数通过求解以下最小化问题得到：
　　β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+
　　■i：Y 　　（5）医疗保险与健康水平。
根据国际经验，本文采用两周患病率、慢性病患病率及自我健康评价得分代表居民健康水平。
从图5可广东深圳专业医疗仪器外形工业产品设计浅析医院医疗器械的风险管理以看出，城镇职工群体患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康评分与其呈负相关，自评健康状况最差。

　　四、实证分析结果
　　（一）两部分模型分析
　　本文采用二元Logit模型和对数线性回归模型分别对就诊概率与医疗支出进行回归分析（如表5）。
从输出结果来看，该模型通过了显著性水平检验，并且拟合优度较好。

　　1.医疗保险对居民医疗消费的影响分析
　　从表5实证结果我们可以看出，城镇职工医疗保险对就诊行为有非显著性的负面影响，在城镇居民人群体现出微小的正向作用，也不广东深圳专业医疗器材外壳工业产品设计产品设计中人情化体现显著。
而新农合对患病就诊行为有显著的正向作用，新农合每提高一个百分数，其患病就诊概率提高7.08个百分数，分析原因可能为新农合人群的医疗费用自付比例下降，医疗服务价格相对减少，释放了既往被抑制的潜在医疗服务需求。

　　在医疗支出方面，城镇职工医疗保险覆盖人群与城镇居民不同，其医疗支出显著增加了46.86%，分析原因可能与补偿水平及道德风险有关，在一定程度上增加医疗服务需求的同时，倾向选择更好的治疗方案。
本研究中新农合人群在5%的水平上降低医疗支出39.07%。
这得益于近年来新农合报销比例不断提高，报销范围越来越广。

　　2.其他因素对医疗消费的经验分析
　　不同年龄段人群患病就诊率和医疗支出情况不同，以45～65岁年龄段就诊率及医疗支出最高。
男性与女性的患病就诊率无明显差别，但医疗支出男性多于女性。
影响居民医疗消费支出的一个非常重要的因素就是婚姻状况，如表5所示，在婚人群的医疗支出明显高于未婚人群，分析原因与经济能力相关，一般情况下在婚者较未婚者经济基础更好，对身体健康的关注度较高。
受教育程度与患病就诊概率在本研究中呈负相关，这可能是因为学历较高者更注重身体保健与预防，其患病概率则相对较低，而对于微小病由于医疗知识的储备和对药物使用方法比较明确，可能倾向于实行药店买药的自我治疗的方式。
[8]
　　（二）分位数回归实证结果分析
　　在本研究样本中，居民医疗支出明显右偏，并非呈正态分布，因此有必要进一步使用分位数回归定量分析不同医疗保险类型对医疗支出影响是否存在差异。
结果如表6所示。

　　实证结果显示，城镇职工医疗保险显著提高了居民医疗支出，在50%、75%、90%分位数水平上，城镇职工医疗保险分别在10%、1%、10%显著水平上增加居民医疗支出37.8%、83.1%、87.5%。
这与城镇职工医疗保险在我国实施时间最长，保障水平最高，参保群体经济情况普遍较好有关。
相比较于城镇职工，新型农村合作医疗对居民医疗支出有显著的负向影响，在25%、50%分位数水平上，新农合在5%、1%显著水平降低居民医疗支出60.2%及59.2%。
这说明新型农村合作医疗在我国保障水平相对较低，对医疗服务需求的提高作用较小。
而城镇居民医疗保险对医疗支出并未产生较大影响。
分析产生上述不同结果的原因为三大基本医疗保险体制对报销范围和比例方面存在较大的差异，造成了对居民医疗服务利用的不同。

　　五、结论和政策建议
　　本文利用2013年国家卫生服务调查数据，比较了三大基本医疗保险制度下医疗需求和利用的差异。
根据实证结果，在就诊行为方面，城镇职工及城镇居民医疗保险对居民就诊行为无显著影响，而新农合医疗明显提高了居民患病就诊率；在医疗支出方面，城镇职工医保增加居民医疗支出的效果明显，城镇居民医保影响较小，而新农合医疗则显著降低了农村户口人群的医疗支出。
这反映了由于在资金使用、报销范围、保障水平各方面存在较大差异，公平性问题突出，对居民医疗服务的利用产生了不同的影响。

　　因此，要改变现状，重构公平，唯有坚定不移推动、深化医保制度改革。
本文建议基本医疗保险制度应该注重城乡衔接与整合，建立一套城乡统筹的居民医疗保险制度，逐步消除社会保障水平的差异，提高基本医疗服务的公平性和效率。
根据我国的目前状况，可将城镇居民医疗和新农合医疗两种保险制度合并为统一标准实施，这不仅可以消除城乡二元分割为居民带来的身份差异与待遇不公，也是新型城镇化建设的必要条件。
通过由多元化到一体化的并轨战略，最终建立起统一的国民健康保险制度。
相信在国家政府的全面统筹下，在社会各界的积极推动下，在全体国民的共同诉求下，中国能够走出一条符合我国国情的医保改革发展之路，实现医改中国梦。

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